Los desafíos orales directos rivalizan con el estándar de atención en la evaluación de bajos

Copaescu AM, et al. Medicina Interna JAMA. 2023;doi:10.1001/jamainternmed.2023.2986.

Copaescu AM, et al. Medicina Interna JAMA. 2023;doi:10.1001/jamainternmed.2023.2986.

Según un estudio publicado en JAMA Internal Medicine, la provocación oral directa en adultos con bajo riesgo de alergia a la penicilina fue segura y no inferior a la provocación oral estándar después de una prueba cutánea en dos etapas.

Este procedimiento puede facilitar la eliminación de un mayor número de etiquetas de alergia a la penicilina,Elizabeth Phillips, Dra.escribieron la Cátedra John A. Oates de Investigación Clínica del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt y sus colegas.

"El estudio fue concebido a partir de una necesidad no satisfecha de tener evidencia de mayor nivel para respaldar la eliminación de una etiqueta de alergia a la penicilina en pacientes de bajo riesgo, y especialmente en adultos de bajo riesgo, donde el nivel de evidencia para respaldar la provocación oral directa sin pruebas cutáneas previas es más débil, sin necesidad de pruebas cutáneas especializadas”, dijo Phillips a Healio.

“Acudir a un alergólogo e inmunólogo para realizar pruebas cutáneas especializadas es un recurso limitado”, continuó. "Cuando encuestamos a los médicos especialistas en enfermedades infecciosas sobre este tema hace 7 años, casi uno de cada cuatro dijo que no tenía acceso a servicios de pruebas de alergia a antibióticos".

El estudio PALACE, realizado en seis clínicas de Estados Unidos y Australia, incluyó a 377 adultos (mediana de edad, 51 años; 65,5 % mujeres) con una puntuación PEN-FAST inferior a 3, lo que indica un riesgo bajo de alergia a la penicilina.

Uno de los 187 pacientes (0,5%) en el grupo de intervención, que solo recibió una provocación oral directa, y uno de los 190 pacientes (0,5%) en el grupo de control, que recibió el tratamiento estándar, tuvieron pruebas orales positivas con penicilina compatibles con el sistema inmunológico. reacciones mediadas, para una diferencia de riesgo entre los grupos de 0,0084 puntos porcentuales (IC del 95 %, –1,22 a 1,24). Esto estuvo por debajo del margen de no inferioridad de 5 puntos porcentuales, con un riesgo relativo de 1,02 (IC del 90 %, 0,1-10,34).

Los dos pacientes con resultados positivos tuvieron reacciones cutáneas leves que incluyeron erupción difusa inmediata o urticaria que se resolvieron con una dosis única de antihistamínicos.

Hubo 22 eventos adversos acumulativos entre 20 pacientes en el grupo de intervención y 24 eventos adversos entre 21 pacientes en el grupo de control en los 5 días posteriores a la provocación con penicilina oral para una diferencia de riesgo de –0,36 puntos porcentuales (IC del 95 %, –6,64 a 5,93) y riesgo relativo de 0,97 (IC del 95%, 0,54-1,73).

Además, el grupo de intervención experimentó nueve eventos adversos mediados por el sistema inmunológico en los siguientes 5 días, una cifra comparable a los 10 experimentados en el grupo de control (diferencia de riesgo, –0,45 puntos porcentuales; IC del 95 %, –4,87 a 3,96). Estos eventos adversos ocurrieron después de una mediana de 4 horas (rango intercuartil [RIC], 0,67-16,67) en el grupo de intervención y de 6 horas (RIC, 2,09-35,1) en el grupo de control.

Las reacciones que ocurrieron más de una hora después de la provocación con penicilina oral incluyeron erupción difusa retardada o urticaria en seis pacientes en el grupo de intervención (3,2%) y tres pacientes en el grupo de control (1,6%) para una diferencia de riesgo de 1,63 puntos porcentuales (95% IC, –1,46 a 4,72), sin reacciones adversas graves.

Nueve de los eventos en el grupo de intervención y cuatro en el grupo de control requirieron tratamiento, pero ninguno de ellos requirió hospitalización o presentación en el servicio de urgencias.

El estudio eliminó las etiquetas de alergia a la penicilina para 186 de los 187 pacientes (99,5%) en el grupo de intervención y 186 de 190 pacientes (97,9%) en el grupo de control, con una diferencia de riesgo de 1,57 puntos porcentuales (IC del 95%, –0,72 a 3.86).

Debido a pruebas cutáneas intradérmicas positivas, cuatro pacientes del grupo de control fueron excluidos de la provocación oral, lo que explica la diferencia en la eficacia de la eliminación de etiquetas en el grupo de intervención, escribieron Phillips y sus colegas.

Con base en estos hallazgos, los investigadores calificaron la provocación oral directa como un método seguro y eficaz para evaluar a los pacientes con alergias a la penicilina de bajo riesgo en una población ambulatoria adulta predominantemente blanca.

"Creo que el estudio confirmó la hipótesis de que en pacientes de bajo riesgo con una etiqueta de alergia a la penicilina, pasar directamente a una prueba oral no es peor que usar el estándar de prueba cutánea con penicilina seguida de la prueba oral con penicilina", dijo Phillips.

Aunque el número de participantes fue relativamente pequeño, anotó Phillips, el estudio también sugirió que los pacientes con muy bajo riesgo pueden ver pruebas cutáneas falsamente positivas, lo que lleva a que haya menos pacientes de bajo riesgo entre aquellos que se hacen pruebas cutáneas sin etiqueta.

"Esto simplemente sigue los principios básicos de la epidemiología, donde una prueba falsamente positiva aumenta en aquellos donde la probabilidad previa a la prueba es muy baja", dijo Phillips. "Esto sugiere que en pacientes de bajo riesgo donde la probabilidad previa a la prueba de una verdadera alergia a la penicilina es baja, el enfoque responsable sería ir directamente a la prueba con una penicilina".

Los investigadores también advirtieron que el 94% de los participantes en el estudio tenían puntuaciones PEN-FAST de 0 o 1, lo que limita la generalización del estudio a pacientes con puntuaciones inferiores a 2.

Aún así, continuaron los investigadores, las pruebas orales directas requieren menos recursos y menos tiempo que las pruebas cutáneas y también son menos costosas. Además, estos desafíos se pueden realizar fuera de entornos especializados en alergias y ofrecen un enfoque escalable para abordar las alergias a la penicilina no verificadas y de bajo riesgo en diversos entornos.

"Estos hallazgos son muy significativos porque marcan el comienzo de una nueva era en la que realmente podemos ampliar la eliminación de una etiqueta falsa de alergia a la penicilina que muchos pacientes han llevado durante décadas", dijo Phillips. "Este estudio brindará a diferentes tipos de médicos una herramienta fácilmente disponible para hacer esto".

De hecho, dijo Phillips, todos los médicos deberían usar PEN-FAST para identificar a los pacientes con bajo riesgo de alergia a la penicilina a pesar de su etiqueta de alergia y luego quitarles la etiqueta en su consultorio usando una dosis única de penicilina oral.

"Esto también identificará a los pacientes que tienen antecedentes no alérgicos, como náuseas o dolor de cabeza, para los cuales la etiqueta de alergia a la penicilina podría eliminarse únicamente por el historial", dijo Phillips.

Además, dijo Phillips, el estudio refuerza el uso de antibióticos apropiados y de primera línea, como la penicilina, con importantes consecuencias tanto para el paciente como para la salud pública.

"Los antibióticos de amplio espectro pueden aumentar el riesgo de resistencia a los antibióticos y de superbacterias, infecciones graves como Clostridioides difficile y amenazas de enfermedades infecciosas emergentes como Candida auris", dijo Phillips.

A continuación, dijo Phillips, será clave investigar los resultados a largo plazo de la eliminación del etiquetado de la alergia a la penicilina, así como qué se debe hacer para apoyarlo y reforzarlo.

"Necesitamos asegurarnos de que cuando quitamos la etiqueta a un paciente con alergia a la penicilina, se trata de un proceso permanente y de que los pacientes no corren riesgo de ser reetiquetados", dijo.

La atención médica en los Estados Unidos está bastante fragmentada, continuó Phillips, y agregó que una vez que se elimina la etiqueta de los pacientes, esa información debe llegar a su farmacia y a otros proveedores.

Además, dijo, el 75% de los pacientes con etiquetas de alergia a la penicilina recibieron esas etiquetas a los 3 años de edad, generalmente porque la alergia a la penicilina se confundía con una erupción viral. Phillips pidió una mayor conciencia sobre estos errores y esfuerzos para prevenir las etiquetas de alergia a la penicilina reconociendo a los pacientes con baja probabilidad de tener una verdadera alergia según su historial.

“Además, dado que los adultos que vemos a veces han sido etiquetados durante más de 50 años, debemos comprender la psicología de una etiqueta de alergia a la penicilina y la ansiedad y la identidad asociadas con eso, y cómo esto puede influir en los enfoques personalizados de la penicilina. eliminación del etiquetado de alergias”, dijo.

Además, Phillips pidió mejores enfoques para eliminar la etiqueta de los pacientes de grupos subrepresentados y poblaciones sin seguro, incluidos aquellos con alto riesgo de morbilidad y mortalidad por infecciones, como las mujeres embarazadas y sus hijos no nacidos, así como aquellos que se someten a una cirugía.

"Los programas establecidos en el entorno hospitalario, como un programa de eliminación de etiquetas de penicilina previo al alta basado en una prueba oral con penicilina antes del alta, similar a la vacunación, podrían minimizar las disparidades en la atención", dijo Phillips.

Elizabeth Phillips, MD,Puede comunicarse con [email protected].

Mónica Kraft, MD

Aunque no es particularmente sorprendente, es significativo que este estudio demostró claramente que las pruebas cutáneas con penicilina no agregaron un valor diagnóstico adicional significativo para los pacientes cuyos antecedentes de alergia informados eran de bajo riesgo.

Sabemos desde hace años que la gran mayoría de las personas que informan ser alérgicas a la penicilina no son alérgicas, ya sea debido a la pérdida de esa sensibilización a lo largo de los años desde la reacción o a la atribución errónea de otros síntomas como una reacción alérgica. La mayoría de las pruebas orales a la penicilina que realizo en la clínica son negativas y confirman que el paciente no es alérgico.

En la actualización de parámetros de alergia a medicamentos de 2022 se incluyó la consideración de la provocación oral directa sin pruebas cutáneas previas para pacientes con antecedentes de bajo riesgo, por lo que esta también se ha convertido en mi práctica general. Es útil que este estudio demuestre de forma prospectiva y aleatoria que este es un enfoque seguro y razonable.

Eliminar la necesidad de pruebas cutáneas, que requieren extractos especializados y personal capacitado para realizar e interpretar la prueba, puede aumentar el acceso de los pacientes interesados ​​en aclarar su alergia a la penicilina.

Este estudio incluyó únicamente antecedentes de reacciones a la penicilina de bajo riesgo, por lo que para los pacientes de mayor riesgo, es probable que sigan siendo necesarias las pruebas cutáneas. Los estudios futuros deberían ayudar a discernir qué pacientes con antecedentes de reacciones de riesgo intermedio se beneficiarían más de las pruebas cutáneas antes de la provocación oral.

Joanna L. Stollings, PharmD

Creo que estos hallazgos son muy significativos e indican que la provocación oral no es inferior a las pruebas cutáneas/provocación oral. Estos hallazgos también son muy consistentes con lo que he visto. Personalmente, he administrado a más de 300 pacientes una prueba de provocación oral en dosis bajas (250 mg por amoxicilina oral) sin pruebas cutáneas basada en un algoritmo muy similar a PEN-FAST para su inclusión con reacciones mínimas.

Los médicos u otros proveedores, como los farmacéuticos, pueden aplicar esta práctica a su rutina diaria. Mediante el uso de un algoritmo similar, se puede identificar fácilmente a los pacientes y administrarles rápidamente una dosis oral de penicilina.

El siguiente paso en esta investigación debería ser probar este protocolo de manera pragmática para ver si se puede implementar exitosamente en todo un hospital o en sistemas hospitalarios con los mismos resultados.